It-relaterede hændelser rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase - hvad kan vi lære?

PrintPrint
Oplægsholder
Navn: 
Morten Sonne
Stilling: 
Konsulent
Firma/organisation: 
Patientombuddet
E-mail: 
ms@patientombuddet
Øvrige deltagere i projektet/initiativet
Navn: 
Pia Knudsen
Stilling: 
Farmaceut
Firma/organisation: 
Patientombuddet
Hovedbudskaber
Disse tre budskaber kan deltagerne forvente at få med hjem efter at have hørt indlægget.
1: 
De utilsigtede hændelser indeholder viden, som ud over at være relevant for sundhedsvæsenet også er kan være relevant for programmøren eller testeren
2: 
Teknologien lukker en lang række fejlkilder, men åbner samtidig for nye typer fejl
3: 
Indblik i forskellige typer af IT-relaterede fejl

Beskrivelse af problemstilling

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) modtog i 2013 over 180000 rapporteringer om utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Disse hændelser er formentlig kun toppen af isbjerget.

I en meget stor del af hændelserne indgå IT-systemer på den ene eller anden måde. I størstedelen af tilfældene på en måde, hvor de virker som de skal og ikke er årsagen til hændelserne. F.eks. når et forkert cpr.nr tastes i bookingsystemer eller der skrives fejlagtige oplysninger i journalsystemer.

Der beskrives også utilsigtede hændelser relateret til systemernes funktionalitet. Enten fordi der er egentlige fejl eller at systemerne mangler funktionalitet. F.eks. er der beskrevet at talegenkendt tekst ikke overføres til EPJ korrekt, eller at medicinmoduler ikke kan håndtere særlige behandlingsmåder og –intervaller tilfredsstillende. 

En væsentlig del af de IT-relaterede hændelser vedr. manglende tilgængelighed til systemer af forskellige årsager. F.eks. kan systemet være ”nede” pga. fejl eller være utilgængeligt pga. manglende internetadgang eller strømsvigt. Desuden beskrives i nogle tilfælde problemer med at logge på systemerne. F.eks. pga. Java-opdatering, eller fordi ikke er blevet oprettet som bruger.

Både den enkeltstående beskrivelse af en utilsigtede hændelse indeholder og hændelses typer der beskrives gentagende gange kan indeholde læring, som har relevans på tværs af institutioner indenfor  sundhedssektoren. Ikke kun for de faglige personale, men og IT-afdelinger og  leverandører.

 Der ligger en særlig udfordring i, at formidle læringen fra de utilsigtede hændelser helt ud til den enkelte IT-medarbejder, programmør eller tester.

Selvom der fokuseres meget på, hvor det går galt er det vigtigt, at have for øje at IT-systemer i høj grad også medvirker til, at forhindre at utilsigtede hændelser opstår.

 Indlægget

Indlægget vil indeholde en præsentation af på hvilken måde de IT-relaterede hændelser repræsenteres i DPSD, ift. hændelses- og systemtype, alvorlighed osv.

Der dykkes efterfølgende ned i forskellige hændelsestyper og eksempler på disse, samt hvilken læring man har kunnet uddrage.

Indlægget vil ligeledes indeholde eksempler på initiativer man har kunnet i værksætte på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser.

Desuden vil der præsenteres eksempler, hvor brug af IT-systemer er med til at forhindre utilsigtede hændelser og derved forbedre patientsikkerheden.